Medikamentenvorbestellung mit Rezept

Bitte füllen Sie das unten aufgeführte Formular nach bestem Wissen aus und senden Sie Ihre Vorbestellung direkt an uns.

Felder, die durch ein * gekennzeichnet sind, müssen von Ihnen ausgefüllt werden (Pflichtfeld).

  • Bestellungen
    bis 13:00 Uhr können ab 16:00 Uhr,
    bis 15:30 Uhr können ab 18:30 Uhr,
    ab 15:30 Uhr können am nächsten Werktag ab 08:30 Uhr
    abgeholt werden.
  • Sollte ein Artikel nicht lieferbar sein, so erhalten Sie eine Nachricht von uns.
  • Das Originalrezept muß bei Auslieferung, vor Übergabe des Medikamentes, übergeben werden bzw. bei Versand an uns übersendet werden, erst dann erfolgt der Versand innerhalb der nächsten zwei Werktage.
  • Wir werden Ihre Bestellungen zwei Wochen in unserer Apotheke für Sie bereit halten.
Rezeptformular
Haben Sie das Rezept digital vorliegen? * -
Rezepttext *:
aut idem: (Was ist das?)
Ausstellungsdatum *:
Art Ihrer Krankenkasse *:
Kassenummer *:
(Wo finde ich diese?)
Befreiung von Zuzahlungen *:
Ihre Daten
Firma:
Nachname *:
Vorname *:
Straße u. Nr. *:
PLZ/Ort * /
Telefon (tagsüber) *:
Telefon (abends):
E-Mail *:
Zusätzliche Anmerkung
Anmerkung:
Lieferung *

      Wünschen Sie eine Benachrichtigung?
        Nein
        Ja, per Telefon
        Ja, per E-Mail
Wie wollen Sie weiter verfahren?